Pour mesurer l'état de santé de la population d'un pays, on utilise souvent deux indicateurs statistiques : l'espérance de vie à la naissance et le taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans. Ces mêmes indicateurs sont fréquemment cités en tant que mesures générales de la qualité de la vie d'une population, parce qu'ils reflètent indirectement plusieurs aspects du bien-être des individus, notamment leurs niveaux de revenu et de nutrition, la qualité de leur environnement et leur accès aux soins de santé, à l'eau salubre et à l'assainissement.

L'espérance de vie à la naissance indique le nombre d'années que vivrait un nouveau-né si la situation sanitaire prévalant au moment de sa naissance restait la même tout au long de son existence. Cet indicateur ne dit pas combien de temps un bébé vivra effectivement, mais plutôt combien de temps un bébé né une certaine année peut s'attendre à vivre. La mortalité des enfants de moins de 5 ans indique, pour 1 000 naissances vivantes, le nombre d'enfants qui risquent de mourir avant d'atteindre l'âge de 5 ans.

Comme les nourrissons et les enfants sont le plus à la merci de la malnutrition et de mauvaises conditions d'hygiène, c'est dans ce groupe qu'est enregistrée la plus forte proportion des décès dans la majorité des pays en développement. De ce fait, diminuer la mortalité des enfants de moins de 5 ans est le moyen le plus efficace d'accroître l'espérance de vie à la naissance dans ces pays.

Tendances mondiales

La seconde moitié du XX^e siècle a représenté, pour la situation sanitaire à l'échelle mondiale, une période de progrès sans précédent dans l'histoire de l'humanité. L'espérance de vie moyenne à la naissance dans les pays à revenu faible et intermédiaire est passée de 40 ans en 1950 à 65 ans en 1996. Dans le même temps, le taux moyen de mortalité des enfants de moins de 5 ans est tombé, dans ce même groupe de pays, de 280 à 80 pour 1 000. Mais ces résultats restent nettement inférieurs à ceux des pays à revenu élevé, où l'espérance de vie moyenne à la naissance s'établit à 77 ans et le taux moyen de mortalité des enfants de moins de 5 ans est de 7 pour 1 000.

Tout au long du XX^e siècle, les indicateurs nationaux d'espérance de vie ont présenté une étroite corrélation avec le PNB par habitant. Si vous comparez la figure 8.1 (espérance de vie à la naissance,1995) avec la figure 2.1 (PNB par habitant, 1995), vous constaterez que, d'une manière générale, plus le revenu par habitant d'un pays est élevé, plus l'espérance de vie l'est également — mais cette corrélation n'explique pas toutes les disparités qui existent d'un pays à l'autre et d'une région à l'autre. (Pour les chiffres spécifiques à chaque pays, voir les tableaux de données 1 et 2.) Les deux autres facteurs auxquels on attribue le plus d'importance pour expliquer l'augmentation de l'espérance de vie à l'échelon national et régional sont les progrès des techniques médicales (certains pays en faisant manifestement un meilleur usage que d'autres) et le développement des services de santé publique ainsi que l'amélioration de l'accès à ces services (en particulier l'eau salubre, l'assainissement et la réglementation des produits alimentaires). L'éducation, surtout lorsqu'elle concerne les filles et les femmes, fait aussi une grande différence, car des épouses et des mères qui savent ce que recouvrent des modes de vie plus sains jouent un rôle capital pour réduire les risques qui pèsent sur la santé de leur famille.

Ces autres facteurs contribuent à expliquer pourquoi, alors que la plupart des pays en développement comblent leur retard sur les pays développés pour ce qui est de la santé de leur population, il n'en est généralement pas de même sur le plan de leur revenu par habitant (voir chapitre 4). Les progrès des techniques médicales, des services de santé publique et de l'éducation permettent en effet aux pays d'assurer un meilleur niveau de santé qu'auparavant pour un revenu donné. Par exemple, en 1900 aux États-Unis, l'espérance de vie était d'environ 49 ans et le revenu par habitant, de plus de 4 000 dollars. Aujourd'hui, en Afrique subsaharienne, l'espérance de vie dépasse 50 ans, alors que le PNB par habitant reste inférieur à 500 dollars.

D'une manière générale, dans la quasi-totalité des pays, l'espérance de vie à la naissance a continué de progresser ces dernières années (voir tableau de données 2). Dans les pays en développement, cela est en grande partie le fruit d'une nette diminution de la mortalité des enfants de moins de 5 ans (figure 8.2). L'essentiel des progrès dans ce domaine est à mettre au compte d'un meilleur effort de lutte contre les maladies transmissibles qui menacent particulièrement les enfants, comme la diarrhée et les infections parasitaires. Dans beaucoup de pays, l'augmentation des revenus par habitant (voir chapitre 4 et tableau de données 1) a également contribué à l'amélioration de la situation de la plupart des familles en termes de nutrition et de logement.

Les pays en développement ont investi dans l'amélioration des mesures de santé publique (accès à l'eau potable, assainissement, vaccinations de masse), la formation du personnel médical, la construction de cliniques et d'hôpitaux, et les prestations de soins médicaux, mais il reste beaucoup à faire. La malnutrition, surtout chez les femmes et les enfants, demeure un gros problème. Et des maladies transmissibles qui pourraient largement être évitées continuent de faire des millions de victimes. Ainsi, le taux moyen de vaccination contre la rougeole à l'échelle mondiale n'est que de 80 %, et cette maladie tue chaque année plus de 1 million d'enfants — beaucoup d'entre eux en Afrique subsaharienne, où le taux de vaccination est le plus bas (environ 60 %). Tous les ans, jusqu'à 2 millions d'individus meurent du paludisme ou de maladies qui y sont liées, essentiellement dans les pays à faible revenu ; et sur le seul continent africain, le sida fait chaque année plus de 2 millions de victimes.

Répartition par âges des populations

La santé et la longévité de la population d'un pays se reflètent dans sa répartition par âges — c'est-à-dire la place occupée par les différents groupes d'âge dans cette population. Cette répartition peut être représentée au moyen d'une pyramide des âges, qui montre comment la population d'un pays se répartit entre hommes et femmes, ainsi que par groupes d'âge (par exemple, des groupes de cinq années d'âge, comme à la figure 8.3). La figure 8.3 présente des pyramides des âges typiques de la situation des pays à faible revenu et à revenu élevé en 1995, et de celle prévue à l'horizon 2025. Notez comment ces pyramides reflètent des taux de natalité , ainsi que des taux de mortalité (surtout chez les enfants) plus élevés, et une espérance de vie plus réduite, dans les pays à faible revenu. Essayez de voir pourquoi, dans les pays pauvres, la pyramide a une base plus large et est essentiellement de forme triangulaire, alors que, dans les pays riches, elle est plutôt ovoïde ou rectangulaire. Tentez d'expliquer également les changements qui doivent intervenir dans ces deux pyramides d'ici à 2025.

Comme le montre la figure 8.3, plus du tiers de la population des pays à faible revenu a moins de 15 ans, alors que la proportion est de moins d'un cinquième dans les pays riches. D'un point de vue démographique, cela signifie que des groupes d'âge plus nombreux sont sur le point d'atteindre la période de procréation, et que l'augmentation du nombre de parents compensera une diminution du nombre moyen d'enfants par famille. Ce phénomène, appelé élan démographique, aura pour effet de maintenir les taux de natalité à un niveau élevé en dépit d'une baisse de la fécondité (voir chapitre 3). D'un point de vue économique et social, un fort pourcentage d'enfants au sein d'une population donnée signifie autant d'individus qui sont trop jeunes pour travailler et qui sont donc, à court terme, à la charge de ceux qui travaillent. C'est principalement ce qui explique le niveau relativement élevé du rapport de dépendance économique qu'on peut constater dans la plupart des pays en développement. Alors que les pays à revenu élevé comptent en gros deux personnes en âge de travailler pour subvenir aux besoins de chaque personne trop jeune ou trop âgée pour cela, dans les pays à faible revenu, le rapport est de l'ordre de 1,0-1,5 pour 1.

Les pays à revenu élevé sont aujourd'hui confrontés au problème du vieillissement de leur population — l'augmentation du pourcentage de personnes âgées qui ne travaillent pas. En 1996, les personnes de 60 ans et plus représentaient 18 % de la population de ces pays, et l'on s'attend à ce que la proportion passe à près de 22 % d'ici à 2010. Dans plusieurs de ces pays (Allemagne, Belgique, Grèce, Italie, Japon, Suède), le pourcentage de personnes âgées est déjà égal ou supérieur à 21 %. Avec le vieillissement de la population, les régimes de retraite et de sécurité sociale et les services de santé d'un pays sont mis davantage sous pression.

Quant aux pays en développement, le fait que l'espérance de vie continue d'y augmenter va également poser le problème du vieillissement de leur population (voir figure 8.3). En fait, on s'attend à ce qu'ils soient encore plus gravement touchés, parce qu'ils sont financièrement moins préparés à faire face au problème, que l'espérance de vie (et donc le vieillissement de la population) y augmente bien plus rapidement que dans les pays développés, et que le rapport de dépendance économique des enfants et des personnes âgées y sera d'un niveau élevé.

La figure 8.3 met également en évidence le problème du déséquilibre entre les sexes, qui va en s'accentuant dans les groupes d'âge supérieurs du fait que les femmes ont naturellement une durée de vie plus longue. Dans les pays à revenu élevé, on compte en moyenne 133 femmes pour 100 hommes de 60 ans ou plus. Dans les pays à faible revenu, le déséquilibre est moins prononcé (104 femmes pour 100 hommes), mais cet « avantage » apparent résulte d'un surcroît de mortalité maternelle et de discrimination à l'égard des femmes, notamment dans l'accès aux soins de santé.

Défis futurs

Avec l'amélioration de la situation sanitaire de la population mondiale, le poids de la morbidité a diminué. La structure de la morbidité a rapidement évolué dans le même temps : la prépondérance des maladies transmissibles (diarrhée, infections parasitaires, rougeole), qui constituent le principal risque sanitaire pour les nourrissons et les enfants, a fait place à une prépondérance de maladies non transmissibles (maladies cardiovasculaires, cancer), qui frappent surtout les adultes. S'il existe des moyens peu coûteux et efficaces d'éliminer la plupart des maladies transmissibles, le traitement des maladies non transmissibles est en général bien plus onéreux. Qui plus est, pour réduire sensiblement l'incidence de ces maladies, il faudra modifier les comportements et modes de vie des individus.

Un élément qui peut illustrer l'importance des modes de vie est l'écart qui existe entre l'Europe de l'Est et l'Europe de l'Ouest sur le plan sanitaire. Il a pour causes majeures les crises cardiaques et les hémorragies cérébrales, pour lesquelles les principaux facteurs de risque sont notamment un régime alimentaire malsain, le manque d'exercice, une consommation d'alcool excessive et le tabagisme. Tous ces facteurs, à commencer par le tabagisme, sont davantage présents en Europe de l'Est (figure 8.4 et tableau de données 2).

La fumée de cigarette est plus préjudiciable à la santé que tous les polluants atmosphériques pris ensemble. Le tabagisme présente un danger non seulement pour les fumeurs, dont la moitié environ meurent prématurément de maladies liées au tabac (cancer, maladies cardiovasculaires, affections respiratoires, etc.), mais aussi pour les fumeurs dits « passifs » (ceux qui respirent la fumée des autres). Selon certaines estimations, les fumeurs passifs voient leurs risques de cancer augmenter de 30 % et leurs risques de maladies cardiovasculaires, de 34 %.

La plupart des pays développés ont fait des efforts pour réduire le tabagisme, et en atténuer ainsi les coûts pour la société, en instituant des taxes sur le tabac, en limitant la publicité pour ce produit et en éduquant le public au sujet des risques posés par sa consommation. C'est l'Europe de l'Ouest qui impose les taxes les plus élevées sur les cigarettes. Selon un rapport publié en 1998 par le Worldwatch Institute, les fumeurs en Norvège paient l'équivalent de 5,23 dollars de taxes sur chaque paquet de cigarettes, ce qui représente 74 % du prix total. Au Royaume-Uni, ils acquittent l'équivalent de 4,30 dollars, soit 82 % du prix total. L'expérience accumulée dans un grand nombre de pays montre que les taxes sur le tabac ont un effet dissuasif : une augmentation de 10 % du prix des cigarettes entraîne en effet une diminution de la consommation de tabac de 5 % chez les adultes et de 6 à 8 % chez les jeunes adultes (les 15-21 ans), qui ont généralement un revenu disponible moins élevé.

Selon le même rapport, alors que le nombre des fumeurs est en baisse en Europe de l'Ouest et aux États-Unis, il est en hausse dans la plupart des pays en développement, surtout parmi les femmes et les jeunes gens. Confrontés à la baisse de la demande dans leurs propres pays, les fabricants de tabac d'Europe et des États-Unis sont parvenus à augmenter leurs ventes en pénétrant sur les marchés sous-réglementés et sous-informés des pays moins développés. Au cours des dix dernières années, la part des exportations dans la production de cigarettes a doublé pour atteindre 60 % au Royaume-Uni et 30 % aux États-Unis, les deux principaux pays exportateurs. Si les tendances actuelles de la consommation se maintiennent, on verra se multiplier le nombre de décès liés au tabac à travers le monde : de 3 millions par an aujourd'hui, il passera à 10 millions par an en 2020, et 70 % de ces décès interviendront dans les pays en développement.