Hacer frente al sida: Prioridades de la acción pública ante una epidemia mundial

Índice del informe

Prólogo

Introducción

Resumen

Capítulo 1 El SIDA: Un desafío para los gobiernos Capítulo 2 Enseñanzas estratégicas derivadas de la epidemiología del VIH Capítulo 3 Estrategias eficientes y equitativas para prevenir la transmisión del VIH Capítulo 4 Cómo afrontar el impacto del SIDA Capítulo 5 Esfuerzos conjuntos para hacer frente al VIH/SIDA Capítulo 6 Enseñanzas del pasado y oportunidades para el futuro

Resumen

Transcurridas dos décadas desde la aparición del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), unos 30 millones de personas lo han contraído y seis millones han muerto como consecuencia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Aproximadamente el 90% de las infecciones se producen en los países en desarrollo, donde la enfermedad ya ha reducido la esperanza de vida, en algunos casos en más de diez años. El VIH se ha generalizado en muchos países de África al sur del Sahara y en otras regiones podría estar a punto de propagarse sin control. Dado que quienes contraen el SIDA son, en su mayoría, adultos en la etapa más productiva de su vida, la enfermedad tiene consecuencias muy graves para los demás miembros de la familia, sobre todo los niños, y podría exacerbar la pobreza y la inequidad. Indudablemente, el costo humano de la epidemia es enorme. Sin embargo, en los países de ingreso bajo existen innumerables necesidades urgentes que también deben ser atendidas. ¿Qué medidas deben adoptar los gobiernos de los países en desarrollo y la comunidad internacional para hacer frente a esta situación?

Para responder a esta pregunta, en este informe se recurrió a tres campos de conocimiento: la epidemiología del VIH, el control de las enfermedades desde el punto de vista de la salud pública y, especialmente, la economía del sector público, cuyo objetivo central es evaluar las ventajas y desventajas vinculadas a la distribución de los escasos recursos públicos. Si bien este análisis se ha hecho principalmente sobre la base de la economía del sector público, no se pretende negar la validez de otros puntos de vista. Mucho se ha escrito sobre la epidemia desde la perspectiva de la salud pública, la ciencia médica y los derechos humanos. En este informe, en cambio, el problema se aborda en una forma que se ajusta mejor a la perspectiva de aquellas autoridades ajenas al sector de la salud que se encargan de configurar las políticas nacionales para combatir la enfermedad. A dichas autoridades se les señala que el SIDA constituye un problema de magnitud creciente y que los gobiernos pueden y deben hacerle frente previniendo nuevas infecciones y atenuando el impacto de aquellas que no pueden prevenirse. Se observa que algunas políticas serán mucho más eficaces que otras para reducir la propagación del VIH y mitigar sus consecuencias, y se proporciona un marco que ayuda a distinguir entre las medidas que pueden adoptar los hogares y el sector privado —incluidas las organizaciones no gubernamentales (ONG)—, las que deben iniciar los gobiernos de los países en desarrollo y las que deberían contar con un mayor respaldo de la comunidad internacional que se ocupa del desarrollo.

Si bien son indiscutibles los argumentos a favor de la intervención del Estado para frenar la propagación del VIH, las normas sociales y los intereses políticos dificultan extraordinariamente la aplicación de las políticas sobre el SIDA. Esto ocurre, sobre todo, durante las etapas iniciales de la epidemia, cuando las ventajas de la intervención del Estado son mayores pero aún no se ha hecho patente la gravedad en potencia del problema. En el informe se sostiene que los gobiernos tienen la obligación de apoyar y subvencionar las intervenciones preventivas destinadas a reducir los riesgos, especialmente entre aquellos que están más expuestos a contraer y transmitir el virus, y de proteger a estas personas de la estigmatización.

Este informe tiene una importancia estratégica. Fue escrito para informar a los líderes políticos, las autoridades, y los especialistas en desarrollo, y motivarlos a ayudar a la comunidad que se ocupa de la salud pública, a los miembros interesados de la sociedad civil y a las personas afectadas por el VIH, a hacer frente a la epidemia de SIDA. Es probable que algunos lectores tengan un conocimiento bastante amplio de las políticas oficiales y el VIH/SIDA, y que otros, en cambio, estén examinando por primera vez la enfermedad desde el punto de vista normativo. El análisis reviste la misma importancia para los países donde la epidemia se encuentra en sus etapas iniciales que para aquellos que han venido sufriendo sus estragos por más de una década. Aunque en el informe se ofrecen ejemplos de programas aplicados en muchos países —algunos de los cuales han dado resultados extraordinarios— su objetivo no es servir de guía para el diseño y la ejecución de programas específicos. Existen muchas otras fuentes disponibles para obtener esa información y un resumen de ellas no tiene cabida en este informe. Lo que se ofrece es, más bien, un marco analítico para decidir a qué intervenciones gubernamentales debe darse alta prioridad para hacer frente a la epidemia del VIH/SIDA en los países en desarrollo y, en ese marco, se recomienda una estrategia amplia que los países pueden adaptar de acuerdo a sus recursos y a la etapa en que se encuentra la epidemia.

Capítulo 1 El SIDA: Un desafío para los gobiernos

En este capítulo se proporciona información básica sobre la naturaleza del VIH/SIDA, la magnitud de la epidemia, el impacto actual, y sus probables consecuencias futuras para los indicadores del bienestar como la esperanza de vida, la salud y el crecimiento económico. Dado que el SIDA afecta a los adultos en su etapa más productiva y que, a pesar de los recientes avances médicos, casi siempre tiene consecuencias fatales, la enfermedad reduce la esperanza media de vida (a veces radicalmente), aumenta la demanda de atención médica, y suele exacerbar la pobreza y la inequidad. La relación entre las políticas de desarrollo económico y el VIH es compleja: la información sobre distintos países y otros datos disponibles indican que la epidemia del SIDA puede afectar el desarrollo económico y, al mismo tiempo, resultar afectada por éste.

Sin embargo, muchas veces los encargados de formular la política se han mostrado poco dispuestos a intervenir. Los gobiernos, enfrentados a la pugna de diversos sectores por acceder a los escasos recursos públicos, y conscientes de que el VIH/SIDA se propaga sobre todo a través del contacto sexual y el consumo de drogas por vía intravenosa, podrían llegar a la conclusión de que la enfermedad no constituye una prioridad pública. En este capítulo, basándose en los principios ampliamente reconocidos sobre el papel del Estado —que han sido el tema de la economía del sector público—, se explica por qué los gobiernos deben participar activamente en la lucha contra el SIDA.

Partiendo de la tesis de que el Estado tiene la misión de promover el bienestar económico y una distribución equitativa de los beneficios sociales, se aplican los principios de la economía del sector público para afirmar que el Estado no puede dejar la lucha contra el VIH/SIDA en manos del sector privado. Primero, en los países en que se opta por subvencionar la mayor parte de los costos de la atención de la salud, el SIDA se traducirá en enormes gastos para el sector público, razón que justifica, por sí sola, una labor de prevención oportuna y eficaz. Segundo, cuando una transacción entre dos partes produce efectos negativos —o externalidades— para terceros, como ocurre cuando una relación sexual entre dos personas aumenta el riesgo de infección con el VIH para otras personas, la economía del sector público recomienda la intervención del Estado. Tercero, el suministro de información sobre el estado de la epidemia o la eficacia de distintos medicamentos constituye, según el concepto de los economistas, un bien público, es decir, algo que beneficia a toda la sociedad, pero que los empresarios privados no tienen suficientes incentivos para producir por cuenta propia. Según los principios de la economía del sector público, los gobiernos pueden en muchos casos acrecentar el bienestar de la sociedad velando por el suministro suficiente de estos servicios. Cuarto, la equidad y la compasión por los pobres justifican una labor de prevención y mitigación de la epidemia por parte del Estado. Finalmente, los gobiernos influyen en las normas sociales y promulgan leyes que afectan los derechos tanto de las personas infectadas con el VIH como de aquellas que no lo están. Las medidas destinadas a proteger a los indefensos contra los prejuicios, la intolerancia y la explotación ayudarán, al mismo tiempo, a proteger de la epidemia de SIDA al resto de la población.

Capítulo 2 Enseñanzas estratégicas derivadas de la epidemiología del VIH

En algunos paÍses, el porcentaje de la población infectada con el VIH es muy pequeño y sus efectos son escasamente visibles; en otros, la propagación del virus ha sido tan amplia que son pocas las familias en que no ha habido casos de enfermedad o muerte. ¿Cómo se explican estas diferencias? En este capítulo se examina la forma en que se propaga el VIH entre la población, así como los factores biológicos y de comportamiento que causan la epidemia, y, sobre la base de la epidemiología del VIH, se identifican algunos principios importantes para la adopción de medidas eficaces. Estos principios sirven de fundamento al examinar las prioridades de los gobiernos para prevenir la propagación del virus (capítulo 3).

Para que el VIH pueda mantenerse en una población, cada persona infectada debe, por lo general, transmitir el virus al menos a una persona durante su vida. La velocidad de propagación del VIH está determinada por factores biológicos y por el comportamiento de la población. Los principales factores biológicos son un prolongado período asintomático, el riesgo de transmisión por contacto, que puede producirse de diferentes formas, y los factores coadyuvantes, tales como la infección con otras enfermedades de transmisión sexual (ETS). No obstante, la velocidad de transmisión del VIH se puede aminorar considerablemente mediante la modificación del comportamiento, es decir, reduciendo el número de personas con quienes se tienen relaciones sexuales o se comparte equipo para inyectarse drogas, y utilizando preservativos y equipo esterilizado. Hasta que surja una vacuna o una cura que sea accesible en los países en desarrollo, la forma más eficaz de poner coto a la epidemia será capacitar a las personas para que reduzcan aquellas actividades riesgosas que pueden llevar a la transmisión del VIH y que facilitan su propagación. En el capítulo 3 se examinan las medidas concretas que pueden adoptarse para reducir esas actividades, tanto a nivel individual como en la sociedad en general.

De la epidemiología del VIH/SIDA pueden extraerse dos importantes objetivos para los programas públicos destinados a reducir y detener la propagación del VIH:

Actuar lo antes posible. Casi la mitad de la población mundial vive en zonas donde la presencia del VIH es muy limitada, incluso en el caso de personas cuyo comportamiento podría exponerlos a un alto riesgo de infección. Mediante la inversión en medidas de prevención cuando el número de personas infectadas es escaso, es decir, antes de que el SIDA se transforme en un peligro importante para la salud, los gobiernos pueden contener la epidemia a un costo relativamente bajo. Incluso en los países en que el virus ya se ha propagado abundantemente, la adopción oportuna de medidas de prevención eficaces puede salvar la vida de muchas personas que de otra manera habrían contraído el virus.

Prevenir la infección entre aquellos que están más expuestos a contraer y transmitir el VIH. No todas las personas que contraen el VIH tienen la misma probabilidad de transmitirlo a otros. Aquellos que tienen el mayor número de parejas sexuales y que toman menos precauciones (como el uso de preservativos y de equipo de inyección esterilizado) son los más expuestos a contraer y transmitir inadvertidamente el virus. Cada vez que se previene directamente un caso de transmisión del VIH entre personas cuyo comportamiento supone altos niveles de riesgo, se estarán previniendo indirectamente muchos casos de infección secundaria entre el resto de la población, es decir, el efecto "multiplicador" de la epidemia. Es menos probable que propaguen el virus aquellas personas cuyo comportamiento supone un menor nivel de riesgo —a saber, las que tienen un reducido número de parejas sexuales y utilizan cons-tantemente preservativos o equipo de inyección esterilizado—, incluso si contraen ellas mismas la infección. La probabilidad de que una persona contraiga y transmita el VIH está determinada por los riesgos que asume. Los estudios sobre comportamiento demuestran que las características individuales observables, como la ocupación, la edad o la orientación sexual, permiten predecir en parte un comportamiento que entraña riesgo, y pueden, por consiguiente, servir para orientar la labor de prevención. Sin embargo, aquellos cuyo comportamiento es de mayor riesgo varían de un país a otro y a través del tiempo. Por ejemplo, quienes practican el comercio sexual tienen numerosas parejas sexuales y, si no utilizan preservativos, tienen mayores posibilidades de contraer el virus y propagarlo inadvertidamente. No obstante, en aquellos lugares en que el uso de preservativos constituye la norma para esas personas, otros grupos podrían estar más expuestos a contraer y transmitir el VIH.

Al final del capítulo se presenta un panorama general, por región, del nivel de propagación y de la distribución del VIH en los países en desarrollo. En los países en que la epidemia es "incipiente", el virus tiene una prevalencia muy limitada, incluso entre aquellas personas cuyo comportamiento sería de alto riesgo en otras circunstancias. En los países donde la epidemia está "concentrada", el virus se ha propagado considerablemente entre los grupos de alto riesgo y es muy probable que siga propagándose entre el resto de la población. En los países en que la epidemia está "generalizada", la prevalencia del virus es alta incluso entre personas cuyo comportamiento hace poco probable la transmisión. Al fijar prioridades para prevenir la propagación del VIH, es fundamental que los gobiernos tomen en cuenta la etapa en que se encuentra la epidemia. Estas prioridades se examinan en el capítulo 3.

Capítulo 3 Estrategias eficientes y equitativas para prevenir la transmisión del VIH

¿Pueden las políticas oficiales influir en el comportamiento privado mediante el cual se transmite el VIH? De ser así, ¿qué medidas prioritarias deben adoptar los gobiernos para lograr los mejores resultados posibles? En este capítulo se examinan estos dos aspectos fundamentales.

No obstante el carácter privado del comportamiento a través del cual se propaga el VIH, los gobiernos cuentan con diversos medios para influir en las decisiones de quienes tienen mayores posibilidades de contraerlo y transmitirlo. Las políticas gubernamentales pueden influir directamente en el comportamiento de alto riesgo, ya sea reduciendo los "costos" de un comportamiento más prudente (por ejemplo, subvencionando el suministro de información sobre diferentes aspectos del problema, los preservativos, y el acceso a equipo esterilizado) o aumentando los "costos" de un comportamiento que puede transmitir el virus (por ejemplo, intentando restringir el comercio sexual o el uso de drogas inyectables). En este capítulo se presentan ejemplos de programas del primer tipo que han dado buen resultado. Si bien a veces el segundo método puede resultar atractivo desde el punto de vista político, la aplicación de medidas coercitivas puede exacerbar la epidemia al dificultar el contacto con aquellos que están más expuestos a contraer y transmitir el virus para alentarlos a actuar con mayor precaución.

Otra forma de promover cambios en el comportamiento consiste en aplicar políticas indirectas orientadas a eliminar los obstáculos sociales y económicos que impiden un comportamiento menos riesgoso. Un grupo de medidas consiste en promover normas sociales que favorezcan un comportamiento más prudente, entre ellas, una mayor aceptabilidad del uso de preservativos. Un segundo grupo de medidas está orientado a mejorar la situación de la mujer, cuya condición social y económica inferior a la del hombre reduce su capacidad para exigir fidelidad sexual a su pareja y para negociar la adopción de un comportamiento sexual menos riesgoso. Este grupo incluye políticas destinadas a mejorar la educación y las oportunidades de empleo de la mujer, garantizar los derechos básicos de herencia, propiedad y tutela de los hijos, y prohibir y sancionar severamente la práctica de la esclavitud, la violación, el maltrato de la esposa y la prostitución infantil. Finalmente, las políticas destinadas a reducir la pobreza aliviarán los obstáculos económicos que impiden el acceso de los pobres a los servicios básicos de prevención del VIH, tales como el tratamiento de las ETS y los preservativos. Muchas de estas medidas tienen objetivos fundamentales de desarrollo y, además de aminorar la velocidad de propagación del VIH, ofrecen numerosos beneficios adicionales. Si bien estos beneficios son, a veces, difíciles de cuantificar, se complementan en gran medida con aquellas políticas que influyen directamente en los costos y beneficios de adoptar un comportamiento riesgoso.

¿Qué estrategias deben aplicar los gobiernos para lograr, con recursos limitados, los mejores resultados posibles en la prevención del SIDA? De acuerdo con los principios de la economía del sector público, los gobiernos deben garantizar el financiamiento de aquellas medidas que son esenciales para detener la propagación del VIH, pero que, dada la falta de incentivos adecuados, los particulares o las empresas privadas no están dispuestos a financiar por cuenta propia, o bien aplicar directamente esas medidas. Como se indicó en el capítulo 1, las tres áreas principales en que dichas intervenciones podrían ser más necesarias son la reducción de las externalidades negativas del comportamiento riesgoso, el suministro o la reglamentación de los bienes públicos, y las medidas para proteger a los pobres contra la transmisión del VIH. Los programas orientados a abordar estos aspectos aumentarán la eficiencia y equidad de la acción gubernamental. Además, al tomarse en cuenta los principios de epidemiología examinados en el capítulo 2, se mejorará la eficacia de los programas si los gobiernos adoptan tan pronto como sea posible las medidas necesarias y si logran prevenir la infección entre los más expuestos a contraer el virus y transmitirlo. En consecuencia, la economía del sector público y los principios epidemiológicos ofrecen argumentos convincentes en favor de dar prioridad a las medidas de prevención de la infección entre los que tienen más probabilidades de contraer y transmitir el VIH. El efecto de los componentes específicos de los programas puede ser directo o indirecto y su impacto inmediato o a largo plazo, pero su eficacia para frenar el avance de la epidemia dependerá de la medida en que contribuyan al logro de ese objetivo. Estas recomendaciones no tienen como fin limitar el alcance de la participación gubernamental si existen suficientes recursos y la voluntad pública para aumentarla. Por el contrario, el objetivo es señalar un conjunto mínimo de actividades que todos los gobiernos deberían llevar a cabo para mejorar la eficiencia y equidad de los programas de prevención, y un orden racional en el cual ampliar estas actividades si los recursos lo permiten.

Los gobiernos cuentan con numerosos instrumentos para aplicar esta estrategia, tales como el suministro directo de servicios, las subvenciones, los impuestos y la autoridad normativa. Muchas veces, para cumplir cualquiera de los objetivos fijados será necesario combinar varias intervenciones complementarias. A fin de maximizar el impacto de los escasos recursos disponibles, los programas públicos de prevención deben permitir evitar el mayor número posible de infecciones secundarias del VIH por unidad monetaria invertida por el Estado. Además, debe darse prioridad a las intervenciones que incrementan (no que sustituyen) los servicios del sector privado. Muchas veces, los programas de prevención del SIDA ofrecen importantes beneficios sociales, además de prevenir la epidemia; estos beneficios, y la sinergia entre las intervenciones y las políticas, deben tenerse en cuenta al evaluar los costos y beneficios. Algunas intervenciones, como los servicios de salud reproductiva y la educación sobre el VIH/SIDA en las escuelas, ofrecen amplios beneficios sociales —además de los vinculados a la prevención del VIH— y tienen un bajo costo, por lo cual suelen representar una buena inversión. Los criterios utilizados para orientar los programas hacia determinados beneficiarios no son perfectos y, en consecuencia, el suministro de asistencia a las personas más expuestas a contraer y transmitir el virus puede ser difícil. En muchos casos es posible aumentar la eficacia en función de los costos de los programas oficiales de prevención del SIDA mediante la colaboración con las ONG y las personas gravemente afectadas por la epidemia en su diseño y ejecución.

Esta estrategia global de prevención basada en la epidemiología y la economía del sector público sirve de orientación a los países en cualquiera de las etapas de la epidemia. Por ejemplo, tanto los principios epidemiológicos como la necesidad de reducir las externalidades negativas del comportamiento de alto riesgo justifican una fuerte subvención de las medidas destinadas a promover un comportamiento más seguro entre las personas más expuestas a contraer y propagar el VIH. Esto podría bastar para frenar considerablemente el avance de una epidemia en ciernes. En los países donde la epidemia está concentrada y en aquellos donde se encuentra generalizada, sigue siendo esencial una labor de prevención entre las personas más expuestas a contraer y transmitir el virus, a fin de frenar su propagación, y es muy probable que esta labor sea eficaz en función de los costos. No obstante, para superar la epidemia será necesario también que otras personas cuyo comportamiento presenta riesgos lo modifiquen. A medida que se extiende la epidemia, aumenta la eficacia en función de los costos de la aplicación de medidas de prevención entre aquellas personas cuyo comportamiento entraña un riesgo relativamente moderado. Con respecto a la equidad de los programas de prevención del VIH, en las zonas en que el VIH aún no se ha propagado mucho, los gobiernos pueden proteger más eficazmente a los pobres si toman medidas apropiadas y oportunas para prevenir la epidemia. En los países en que ésta se ha generalizado, los gobiernos pueden garantizar el acceso de los pobres a la información, los conocimientos y los medios para prevenir la transmisión del virus.

Si bien en este capítulo se señalan algunos de los principios básicos en que descansa una estrategia nacional eficiente y equitativa para prevenir la propagación del VIH, corresponde a cada país identificar, por cuenta propia, un conjunto específico de programas, políticas e intervenciones que permitan aplicar dicha estrategia de manera eficaz en función de los costos. Las opciones en materia de programas serán necesariamente diferentes en cada país ya que es probable que el costo y la eficacia de las intervenciones varíe ampliamente según las circunstancias, dependiendo de factores tales como el nivel de propagación de la epidemia, la situación en lo concerniente al comportamiento sexual y el consumo de drogas por vía intravenosa, los obstáculos sociales y económicos para la adopción de un comportamiento menos riesgoso, el costo de adoptar dichas medidas y la capacidad de ejecución. Las características y la accesibilidad de aquellos que están mas expuestos a contraer y propagar el virus también varían considerablemente en cada país.

¿En qué medida están aplicando los gobiernos la estrategia propuesta en este capítulo? Aunque en muchos países en desarrollo se han puesto en marcha programas de prevención —los cuales incluyen una enorme variedad de intervenciones— no se sabe a ciencia cierta en qué medida se ha asistido a las personas más expuestas a contraer y propagar el VIH ni en qué medida se las ha capacitado para adoptar un comportamiento menos riesgoso. Tras examinar la poca información disponible se determinó lo que se expone a continuación.

En primer lugar, existen poquísimos datos básicos sobre las modalidades de la infección con el VIH y el comportamiento sexual, que son fundamentales para la asignación de recursos entre distintas medidas de prevención. En muchos países, sobre todo en aquellos donde la epidemia se encuentra en ciernes o no existe información sobre el problema, es necesario que el gobierno incremente la recopilación y el análisis de datos sobre los niveles de transmisión del VIH en los diferentes grupos y sobre la naturaleza y alcance de aquellos patrones de comportamiento que podrían propagar el virus. Esta información es esencial para establecer en forma efectiva quiénes están más expuestos a contraer y propagar el VIH. En los países en que la epidemia está concentrada, o en los que se ha generalizado, los gobiernos deben velar porque se sigan más de cerca los costos y efectos de las intervenciones a fin de aumentar la eficacia en función de los costos de la prevención.

En segundo lugar, no obstante los grandes esfuerzos realizados hasta la fecha, los programas para modificar el comportamiento de las personas más expuestas a contraer y propagar el VIH sólo benefician a un número limitado de ellas. Además, al parecer se han hecho muy pocos esfuerzos sistemáticos por determinar el nivel de cobertura de los programas de prevención aplicados por los gobiernos y las ONG, es decir, el porcentaje de personas con más probabilidades de contraer y propagar el virus, que reciben los beneficios de los programas de prevención. Para los gobiernos es relativamente fácil y barato prestar asistencia a los miembros de grupos ocupacionales como las fuerzas armadas o la fuerza pública, que en muchos lugares tienen, en general, más parejas sexuales que el resto de la población. No obstante, a menudo no existen programas destinados a suministrar preservativos o información sobre prevención a los miembros de estos grupos, o bien, éstos son insuficientes.

Finalmente, muy pocas veces se ha evaluado la eficacia de los programas oficiales en lo que respecta a asegurar el acceso de los pobres a los métodos de prevención. Por ejemplo, la comercialización social de los preservativos, que promueve su venta subvencionada, ha aumentado considerablemente su uso. Sin embargo, no se ha determinado en qué medida estos programas benefician a los pobres o incrementan el uso de preservativos entre las personas que cambian de pareja con mayor frecuencia. Tampoco se ha determinado si estos programas complementan el suministro privado de preservativos, en lugar de desplazarlo.

Tanto en el capítulo 2 como en el capítulo 3 se sostiene que la eficacia de los programas oficiales de prevención del VIH dependen fundamentalmente de la medida en que reducen los riesgos del comportamiento de quienes tienen más probabilidades de contraer y transmitir el VIH. En el capítulo 3 se llega a la conclusión de que el mayor obstáculo para mejorar la eficacia de los programas oficiales de prevención del SIDA es la falta de voluntad política para, en primer lugar, reunir datos sobre la prevalencia del VIH, el comportamiento riesgoso y la eficacia en función de los costos necesaria para establecer programas adecuados y, en segundo lugar, para colaborar en forma cons-tructiva con aquellos que están más expuestos a contraer y propagar
el virus.

Capítulo 4 Cómo afrontar el impacto del SIDA

Si bien algunos países tienen aún la oportunidad de evitar una epidemia de grandes proporciones, otros ya están sufriendo las consecuencias de la propagación del VIH. ¿Qué medidas eficaces y de bajo costo pueden adoptarse para ayudar a las personas que han contraído el SIDA en los países en desarrollo? ¿Qué efectos tendrán la morbilidad y mortalidad del SIDA en los sistemas de salud y en la pobreza? ¿Qué pueden hacer los gobiernos y la sociedad para mitigar ese impacto? En el capítulo 4 se abordan estas tres interrogantes.

Las consecuencias del VIH/SIDA afectan sobre todo y en primer lugar a quienes lo contraen. En este capítulo se examina de qué manera los medicamentos administrados para aliviar los síntomas y tratar las infecciones oportunistas pueden mitigar el sufrimiento y prolongar la vida productiva de las personas infectadas, a veces con un bajo costo. Sin embargo, a medida que se deteriora el sistema inmunitario, los tratamientos disponibles se vuelven más costosos y menos fiables. Actualmente, la terapia antirretroviral, que ha producido mejoras extraordinarias en el estado de salud de algunas personas en los países de ingreso alto, es demasiado costosa y requiere demasiados servicios clínicos como para ofrecer una esperanza realista en el corto plazo a los millones de personas pobres infectadas en los países en desarrollo. El análisis de las distintas opciones en materia de tratamiento y atención permite concluir que la asistencia iniciada a nivel comunitario y proporcionada en el hogar, aunque en muchos casos supone el traspaso de los costos que absorben los contribuyentes nacionales a la comunidad local, reduce enormemente el costo de la atención y, por lo tanto, ofrece una esperanza de mejorar, de manera económica, la calidad de los últimos años de vida de los enfermos de SIDA.

En segundo lugar, la epidemia aumentará la demanda de asistencia médica y reducirá su disponibilidad a un determinado nivel de calidad y precio. A medida que aumenta el número de personas afectadas por el VIH/SIDA, el acceso a la asistencia médica se hará más difícil y costoso para todos —incluso para quienes no están infectados— y el gasto total en salud aumentará. Probablemente se presionará a los gobiernos para que incrementen la proporción del gasto público en salud y otorguen subsidios especiales para el tratamiento del VIH/SIDA. Desafortunadamente, dada la escasez de recursos y la falta de capacidad o voluntad de los gobiernos para aumentar el gasto público en salud lo suficiente para permitirles contrarrestar esas presiones, cualquiera de esas políticas podría exacerbar el impacto de la epidemia en el sector de salud y dificultar el acceso de la población no infectada con el VIH a los servicios médicos. Sin embargo, hay ciertas medidas que los gobiernos pueden adoptar. Deben velar porque los pacientes infectados con el VIH gocen del mismo acceso a la atención médica que otros pacientes con enfermedades comparables y una capacidad de pago similar. Como resultado de la discriminación, a los portadores del VIH se les niega a veces el tratamiento, o enfrentan obstáculos para recibir atención que para otras personas no existen. En otros casos, se subvenciona el suministro de terapias avanzadas a las personas infectadas con el VIH, mientras que otras personas con enfermedades graves y difíciles de tratar no cuentan con un acceso equivalente a terapias de costo similar. Si bien los pacientes que sufren enfermedades relacionadas con el VIH requieren y deben recibir diferentes servicios que los que sufren de cáncer, diabetes o enfermedades del riñón, por ejemplo, el porcentaje del costo de la atención que pagan de su propio bolsillo debe ser igual al que pagan los pacientes que sufren otras enfermedades. Otras medidas que los gobiernos pueden y deben tomar consisten en suministrar información sobre la eficacia de los distintos tratamientos para las enfermedades oportunistas y el SIDA, subvencionar el tratamiento de las ETS y las enfermedades oportunistas infecciosas, subvencionar la puesta en marcha de programas de seguridad de la sangre y de cuidado de los enfermos de SIDA, y garantizar el acceso de los más pobres a la atención de la salud, independientemente de si están o no infectados con el VIH.

En tercer lugar, la epidemia tiene un importante efecto en los hogares y, en general, en la magnitud y profundidad de la pobreza nacional. Los hogares y la familia ampliada subsanan de la mejor manera posible la pérdida de sus miembros adultos debido al SIDA. Redistribuyen sus recursos, por ejemplo, retirando a los niños de la escuela para que ayuden en el hogar, aumentando el número de horas de trabajo, reajustando el número de personas que residen en el hogar, o vendiendo los bienes familiares, y solicitan asistencia financiera y en especie a sus amigos y parientes. Para los hogares más pobres es más difícil hacer frente a esta situación, ya que poseen menos bienes. Los niños pueden resultar permanentemente desfavorecidos debido a la malnutrición o la interrupción de sus estudios. Sin embargo, los gobiernos y las ONG, al intervenir, no deben olvidar que en los países de ingreso bajo existen muchos hogares igualmente pobres donde, a pesar de no haberse producido muertes debido al SIDA, los niños sufren desventajas similares dado su altísimo nivel de pobreza. Al mismo tiempo, algunos hogares cuentan con suficientes recursos para hacer frente a la muerte de un adulto sin asistencia oficial o de las ONG. Por consiguiente, generalmente los gobiernos alcanzarán con más eficacia sus objetivos en materia de equidad si al focalizar su asistencia toman en cuenta tanto los indicadores directos de la pobreza como la presencia del SIDA en los hogares, en lugar de sólo uno de estos indicadores. Al final del capítulo se formulan recomendaciones específicas para que los recursos disponibles lleguen a los hogares que más los necesitan mediante la coordinación de los programas de reducción de la pobreza con medidas para mitigar el impacto de la epidemia.

Capítulo 5 Esfuerzos conjuntos para hacer frente al VIH/SIDA

Los gobiernos nacionales tienen la obligación de proteger a sus ciudadanos contra la propagación de la epidemia del SIDA y de mitigar sus efectos más dañinos una vez que se ha generalizado. Sin embargo, no están solos en esta empresa. Los donantes bilaterales y multilaterales han proporcionado orientación y un gran volumen de financiamiento para los programas nacionales de prevención del SIDA, sobre todo en los países en desarrollo de ingreso bajo. Las ONG locales e internacionales han ofrecido su asistencia y, a veces, han alentado a gobiernos reacios a intervenir. Para los gobiernos nacionales el desafío consiste en definir la función que les corresponde en la lucha contra la epidemia en colaboración con los demás participantes.

En este capítulo se pasa de las políticas nacionales específicas a la función estratégica desempeñada por los diferentes participantes en el ámbito de las políticas. Primero se examina la función que han desempeñado los gobiernos nacionales y los donantes en el financiamiento de las políticas sobre el SIDA en los países en desarrollo, y se sostiene que en muchos países de ingreso bajo el gobierno debe hacer frente con más decisión a la epidemia, ya sea directamente o en colaboración con las ONG. Hay muchos tipos de ONG que podrían contribuir o que contribuyen a estos esfuerzos, incluso empresas con y sin fines de lucro, instituciones privadas de beneficencia de base amplia y "grupos de interés común" formados por personas afectadas por el VIH/SIDA. A continuación se señala que, a pesar de su importante contribución a la lucha contra la epidemia, los donantes bilaterales y las organizaciones multilaterales han invertido muy poco en bienes públicos internacionales, incluso en información sobre medidas de prevención y métodos de tratamiento y la búsqueda de una vacuna que pueda utilizarse en los países en desarrollo. Además, los donantes bilaterales y multilaterales tienen la obligación de coordinar más eficazmente sus actividades a nivel de los países. Finalmente, en este capítulo se examina de qué manera la opinión pública y la política influyen en la actitud frente al SIDA y de qué forma los países en desarrollo pueden aprovechar las sugerencias de una gran variedad de colaboradores, y cooperar con ellos, para minimizar y superar los obstáculos que impiden la aplicación de políticas adecuadas para combatir el SIDA.

Capítulo 6 Enseñanzas del pasado y oportunidades para el futuro

En este último capítulo se resumen las principales recomendaciones normativas del informe y se examinan las oportunidades que tienen los países de modificar el curso de la epidemia en sus diferentes etapas.

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