Résumé
Vingt ans après l’apparition du virus de
l’immunodéficience humaine (VIH), le nombre de personnes
infectées est estimé à 30 millions et celui des décès
dus au syndrome d’immunodéficience acquise (sida), à 6
millions. Environ 90 % des cas d’infection par VIH se
produisent dans les pays en développement où cette maladie a
déjà réduit l’espérance de vie, de plus de dix ans dans
certains cas. L’épidémie est maintenant généralisée
dans de nombreux pays d’Afrique subsaharienne, et le nombre
d’infections pourrait bientôt augmenter considérablement
dans d’autres régions. La plupart des personnes atteintes
du sida étant des adultes dans la force de l’âge, cette
maladie fait payer un lourd tribut aux membres de la famille, et
surtout aux enfants qui leur survivent, et pourrait exacerber la
pauvreté et les inégalités. Or, si les ravages de
l’épidémie sont évidents, les pays à faible revenu sont
néanmoins confrontés à une multitude d’autres besoins
pressants. De quelle manière les gouvernements des pays en
développement et les membres de la communauté internationale
doivent-ils donc faire face à la situation ?
Pour répondre à cette question, le rapport intitulé Faire
face au sida : les priorités de l’action publique face à
une épidémie mondiale s’appuie sur trois domaines de
connaissance : l’épidémiologie du VIH ; les
principes de santé publique en matière de lutte contre les
maladies ; et surtout l’économie publique, science qui
a pour objet d’évaluer les choix impliqués par
l’allocation de ressources publiques limitées. Si le
rapport s’appuie principalement sur ce dernier type
d’analyse, cela ne signifie aucunement que nous
n’apprécions pas la validité d’autres points de vue.
De nombreuses études ont été consacrées à l’épidémie,
qui se placent dans l’optique de la santé publique, des
sciences médicales et des droits de l’homme. Le présent
document, qui est un rapport de la Banque mondiale sur les
politiques de développement, se distingue de ces dernières dans
la mesure où il se place davantage dans l’optique des
responsables de l’action publique qui opèrent hors du
secteur de la santé pour guider les efforts nationaux de lutte
contre la maladie. Il fait valoir à cet auditoire que le sida
est un problème de grande envergure, qui va en s’aggravant,
et que les pouvoirs publics peuvent et doivent faire face à
l’épidémie en s’efforçant de prévenir
l’apparition de nouveaux cas d’infection et
d’atténuer l’impact de ceux qui se produisent. Il
aboutit à la conclusion que certaines mesures sont plus
efficaces que d’autres lorsqu’il s’agit de
ralentir la propagation du VIH et d’atténuer son impact, et
fournit un cadre pour définir les activités qui peuvent être
poursuivies par les ménages et le secteur privé, y compris les
organisations non gouvernementales (ONG), celles qui devraient
être entreprises par les gouvernements des pays en
développement et celles qui doivent bénéficier d’un
puissant appui de la communauté internationale du
développement.
S’il est facile d’établir le bien-fondé d’une
intervention des pouvoirs publics visant à ralentir la
propagation du VIH, les normes sociales et les aspects politiques
opposent des obstacles uniques. Cela est tout particulièrement
le cas aux stades initiaux de l’épidémie,
c’est-à-dire au moment où l’intervention de
l’État serait la plus bénéfique mais où la gravité
potentielle du problème n’est pas encore apparente. Selon
le rapport, les pouvoirs publics ont le devoir d’approuver
et de subventionner des interventions préventives qui permettent
de réduire les risques d’acquisition et de transmission du
VIH, surtout parmi les individus qui courent le plus de risques
de contracter et de propager le virus, tout en les protégeant de
la discrimination.
Le rapport a une optique stratégique. Il a pour objet
d’informer et d’encourager les dirigeants politiques,
les responsables de l’action publique et les spécialistes
du développement à aider les agents de la santé publique, les
citoyens concernés et les personnes infectées par VIH à faire
face à l’épidémie de sida. Certains lecteurs seront
déjà au fait des politiques adoptées par les pouvoirs publics
eu égard au VIH/SIDA ; d’autres, en revanche,
considéreront pour la première fois cette maladie sous
l’angle de l’action publique. Le rapport intéresse
tout autant les pays dans lesquels l’épidémie en est
encore à un stade initial que ceux qui subissent ses ravages
depuis plus de dix ans. S’il cite des exemples de programmes
poursuivis dans de nombreux pays, dont certains ont donné des
résultats remarquables, il ne prétend aucunement être un guide
pratique de la conception et de l’exécution de programmes
spécifiques. Il serait d’ailleurs impossible d’y
récapituler les informations de ce type, qui peuvent être
obtenues de nombreuses autres sources. Le rapport fournit, en
fait, un cadre d’analyse pour déterminer les mesures de
lutte contre l’épidémie de VIH/SIDA dans les pays en
développement que l’État devrait prendre en priorité et,
dans ce cadre, préconise une stratégie générale que les pays
pourront adapter en fonction de leurs ressources et de la phase
atteinte par l’épidémie.
Chapitre 1 Le sida : un défi pour
l’État
Ce chapitre présente des informations générales sur la
nature du VIH/SIDA, l’ampleur de l’épidémie,
l’impact qu’elle a d’ores et déjà sur des
indicateurs du bien-être tels que l’espérance de vie,
l’état de santé de la population et la croissance
économique, et celui qu’elle aura probablement dans les
années à venir. Étant donné que le sida frappe les adultes
dans les années les plus productives de leur vie économique et
qu’il est presque toujours mortel malgré les récents
progrès de la médecine, il réduit l’espérance de vie
(parfois dans une mesure considérable), accroît la demande de
soins médicaux, et risque fort d’exacerber la pauvreté et
les inégalités. Les interactions entre les politiques de
développement économique et le VIH sont complexes : les
informations collectées dans différents pays laissent en effet
penser que, si le sida influe sur le développement économique,
le développement économique influe lui aussi sur
l’évolution de l’épidémie.
Toutefois, les responsables de l’action publique
hésitent souvent à intervenir. Parce qu’ils doivent
décider de quelle manière affecter les maigres ressources
publiques dont ils disposent et que la transmission du VIH/SIDA
est essentiellement associée à des comportements privés —
rapports sexuels ou consommation de drogue par
injection —, ils peuvent en conclure que la prévention
de cette maladie n’est pas une priorité de l’action
publique. Le rapport se base sur les principes bien établis du
rôle de l’État, qui font l’objet de l’économie
publique, pour expliquer dans ce chapitre les raisons pour
lesquelles l’État doit participer de manière active à la
lutte contre le sida.
Partant du principe que l’État a pour mission
d’améliorer le bien-être économique et de promouvoir une
distribution équitable du produit de la collectivité, le
chapitre s’appuie sur l’économie publique pour faire
valoir que les pouvoirs publics ne peuvent se décharger de la
lutte contre le VIH/SIDA sur le secteur privé. Premièrement,
dans les pays qui jugent que l’État doit subventionner la
majeure partie des soins de santé, le coût énorme du sida
justifie à lui seul la poursuite d’efforts de prévention
précoces et efficaces. Deuxièmement, chaque fois qu’un
contact entre deux personnes a des effets négatifs, ou externalités,
sur une tierce personne, comme c’est le cas lorsque deux
individus, par suite de leurs rapports sexuels, exposent leurs
autres partenaires à un risque accru d’infection par VIH,
l’intervention de l’État se justifie sur la base des
principes de l’économie publique. Troisièmement, la
fourniture d’informations sur le stade de l’épidémie
ou sur l’efficacité de différents traitements correspond
bien à la définition du bien public, à savoir un bien
ou un service qui profite à la société tout entière, mais
dont les entrepreneurs privés ne veulent pas assurer la
fourniture ou la prestation parce qu’ils n’ont pas de
motivations économiques suffisantes pour le faire.
L’économie publique fait valoir que l’État peut
souvent améliorer les conditions de vie de la population en se
chargeant de cette tâche. Quatrièmement, les pouvoirs publics
doivent s’efforcer d’empêcher la propagation de
l’épidémie et d’atténuer ses effets pour des motifs
d’équité et de solidarité à l’égard des pauvres.
Enfin, ils peuvent influer sur les normes sociales et promulguer
des lois qui ont un impact sur les droits des individus infectés
et de ceux qui ne le sont pas. Toute mesure protégeant les plus
faibles et les personnes en butte aux préjugés, au sectarisme
et à l’exploitation contribuera également à protéger
l’ensemble de la population de l’épidémie de sida.
Chapitre 2 Leçons stratégiques
fondées sur l’épidémiologie du VIH
Dans certains pays, seul un petit pourcentage de la population
est infecté par le VIH et les effets de ce dernier sont
pratiquement invisibles; dans d’autres, l’infection
sévit maintenant de manière généralisée, et peu de familles
échappent aux drames de la morbidité et de la mortalité
associées au sida. À quoi tiennent ces différences? Ce
chapitre examine la manière dont le VIH se propage au sein
d’une population et les facteurs de l’épidémie qui
relèvent du comportement et de la biologie, afin
d’identifier les grands principes épidémiologiques
nécessaires à une action efficace ; ces principes
serviront de base à la formulation des mesures que les pouvoirs
publics prendront en priorité en vue d’empêcher la
propagation du VIH (chapitre 3).
Pour que le VIH puisse se maintenir au sein d’une
population, il faut que chaque personne infectée le transmette
en moyenne à au moins une autre personne au cours du cycle de
vie. La rapidité avec laquelle il se propage dans la population
dépend à la fois de facteurs biologiques et comportementaux des
individus. Les principaux facteurs biologiques qui entrent en jeu
sont la longueur de la période asymptomatique de
l’infection par VIH, le risque d’infection associé à
chaque contact selon le mode de transmission et l’existence
de cofacteurs, comme une autre maladie sexuellement transmise
(MST). La propagation du VIH peut toutefois être
considérablement ralentie par une modification des
com-portements : réduction du nombre de partenaires sexuels ou
de consommateurs de drogue par injection, utilisation de
préservatifs lors des contacts sexuels et emploi de matériel
d’injection stérile. Tant qu’il n’existera pas de
vaccin ou de remède à la portée des populations des pays en
développement, le meilleur moyen d’endiguer
l’épidémie consistera à inciter les individus à
abandonner les comportements à risque qui les exposent à une
infection et facilitent la propagation du VIH. Les mesures
spécifiques qui peuvent être prises en vue de modifier ces
comportements au niveau des individus et à celui de la
collectivité sont examinées au chapitre 3.
Deux grands objectifs peuvent être formulés sur la base de
l’épidémiologie du VIH/SIDA, qui devraient guider les
programmes publics conçus pour ralentir et arrêter la
propagation du VIH :
Agir au plus tôt. Près de la moitié de la population
du globe vit dans des régions où les cas d’infection par
VIH sont rares, même parmi ceux qui, à cause de leur
comportement, courent un grand risque d’infection. En
investissant dans des efforts de prévention, lorsque le nombre
de personnes infectées par VIH est encore peu élevé,
c’est-à-dire avant que le sida ne soit devenu un
problème sanitaire grave, les pouvoirs publics peuvent endiguer
l’épidémie à un coût relativement faible. Même dans les
pays où le virus infecte déjà une large partie de la
population, la poursuite dès à présent de mesures de
prévention effectives permettra de sauver la vie de nombreuses
personnes qui, sans cela, seraient infectées.
Prévenir l’infection de ceux qui sont les plus
susceptibles de contracter et de propager le VIH. Les
personnes qui contractent le virus ne sont pas toutes aussi
susceptibles de le transmettre à autrui. Celles qui ont le plus
grand nombre de partenaires et prennent le moins de précautions
(par exemple, en n’employant pas de préservatifs ou de
matériel d’injection stérile) courent davantage de risques
de contracter le virus et de le transmettre involontairement. La
prévention directe d’un seul cas d’infection par VIH
parmi les individus qui pratiquent des comportements présentant
des risques élevés permet, indirectement, d’éviter de
nombreuses infections secondaires dans le reste de la population
— elle a en quelque sorte un effet de
« multiplicateur ». Les individus dont le
comportement est moins risqué, parce que le nombre de leurs
partenaires est plus réduit ou qu’ils utilisent
régulièrement des préservatifs ou du matériel
d’injection stérile, ne risquent guère de propager le
virus, même s’ils le contractent eux-mêmes. La
probabilité qu’un individu ait le virus et le transmette
est déterminée par le degré de risque associé à son
comportement. Les études de comportement montrent que les
caractéristiques des individus, comme la profession, l’âge
ou les préférences sexuelles, peuvent en partie déterminer
l’existence d’un comportement à risque et donc guider
les efforts de prévention. Toutefois, les individus dont le
comportement est le plus risqué ne sont pas toujours les mêmes
d’un pays à un autre, et d’une période à une autre.
Par exemple, les professionnels du sexe ont un grand nombre de
partenaires sexuels et, lorsqu’ils n’emploient pas de
préservatifs, courent un risque très élevé de contracter le
VIH et de le propager par inadvertance. En revanche, dans les
régions où ils emploient couramment ce type de protection, ce
sont d’autres personnes qui courent le plus de risques en ce
domaine.
Le chapitre se termine par une description générale du
nombre et de la répartition par région des cas d’infection
par VIH dans les pays en développement. Là où
l’épidémie est « naissante », la
séroprévalence est très faible, même parmi les individus dont
le comportement est très risqué. Dans les pays où
l’épidémie est « concentrée », les cas
d’infection sont très nombreux parmi ceux dont le
comportement est le plus risqué, et les conditions sont
désormais réunies pour que le VIH se propage dans le reste de
la population. Dans les pays où l’épidémie est
« généralisée », la séroprévalence est élevée
même parmi ceux dont le comportement n’expose guère autrui
à la transmission du virus. Le stade atteint par
l’épidémie détermine dans une mesure considérable les
actions que les pouvoirs publics doivent prendre en priorité
pour prévenir la propagation du VIH, comme l’explique le
chapitre 3.
Chapitre 3 Stratégies efficaces et
équitables de prévention des infections par VIH
L’action publique peut-elle influer sur les comportements
très privés qui ont pour effet de propager le VIH ? Dans
l’affirmative, quelles mesures les pouvoirs publics
doivent-ils prendre en priorité pour avoir un impact maximal?
C’est à ces deux questions fondamentales que s’efforce
de répondre ce chapitre.
Bien que les comportements qui ont pour effet de propager le
VIH relèvent de la vie privée, les pouvoirs publics ont
la possibilité d’influencer les décisions des individus
qui risquent le plus de contracter et de propager le virus. Ils
peuvent directement influer sur les comportements risqués des
individus, en réduisant le « coût » d’un
comportement prudent (par exemple, en subventionnant la
fourniture d’informations de différents types, de
préservatifs et de matériel à injection non contaminé) ou en
accroissant le « coût » des comportements de nature
à propager le virus (par exemple, en prenant des mesures de
lutte contre la prostitution ou la consommation de drogue par
injection). Le rapport décrit ici les succès remportés dans le
cadre du premier type de programmes mais note que, s’il peut
parfois être tentant de suivre la deuxième approche pour des
raisons politiques, celle-ci peut, en pratique, exacerber les
problèmes parce qu’elle accroît la difficulté
d’établir un contact avec les individus qui risquent le
plus de contracter et de propager le virus pour les encourager à
adopter un comportement plus prudent.
Ces efforts peuvent aussi être indirectement renforcés par
des mesures abolissant les obstacles sociaux et économiques à
l’adoption de comportements prudents. Par exemple, on
pourrait encourager la collectivité à juger acceptable et
normal l’emploi de préservatifs. On pourrait aussi chercher
à améliorer la condition des femmes qui, en raison de leur
état d’infériorité économique et sociale, n’ont pas
les moyens d’exiger que leur mari leur soit fidèle et
qu’il prenne des précautions lors de leurs rapports
sexuels. Les mesures de cette nature consistent, entre autres, à
relever le niveau d’instruction et élargir l’accès à
l’emploi de la population féminine ; à garantir le
respect de leurs droits fondamentaux en matière
d’héritage, de propriété et de garde des enfants ;
et à rendre illégaux et punir sévèrement l’esclavage, le
viol, les violences faites à l’épouse et la prostitution
des enfants. Enfin, les mesures de lutte contre la pauvreté
réduiront l’obstacle économique que représente pour les
pauvres le coût des services essentiels de prévention
d’infections par VIH, comme le traitement des MST et les
préservatifs. Beaucoup de ces mesures visent des objectifs
fondamentaux du développement et, outre qu’elles
ralentissent la propagation du virus, présentent de nombreux
avantages. Ces derniers sont parfois difficiles à quantifier,
mais ces mesures complètent bien celles qui agissent directement
sur les coûts et avantages des comportements à risque.
Quelle stratégie de prévention les pouvoirs publics
pourraient-ils adopter pour maximiser l’impact de ressources
limitées ? En application des principes de l’économie
publique, l’État doit financer ou réaliser lui-même les
interventions qui sont essentielles à l’arrêt de la
propagation du VIH mais ne suscitent pas un intérêt suffisant
chez les individus ou les entreprises pour que ceux-ci acceptent
d’en assumer le coût. Comme indiqué au chapitre 1,
c’est probablement le cas pour la réduction des
externalités négatives des comportements à risque, la
fourniture ou la réglementation de biens publics et la
protection des pauvres contre l’infection par VIH. Les
programmes mis en place pour atteindre ces objectifs
amélioreront l’efficacité et l’équité des efforts
de prévention du secteur public. De plus, comme l’a montré
l’examen des facteurs épidémiologiques présenté au
chapitre 2, les programmes seront d’autant plus efficaces
que les pouvoirs publics agiront tôt et réussiront à prévenir
l’apparition de nouveaux cas d’infection parmi les
individus qui courent le plus de risques de contracter et de
propager le virus. Les principes de l’économie publique
comme les principes épidémiologiques montrent donc à quel
point il est important de prendre en priorité des mesures visant
à prévenir les cas d’infection parmi les individus qui
risquent le plus de contracter et de transmettre le virus. Les
différentes composantes des programmes pourront avoir des effets
directs ou indirects et un impact immédiat ou à plus long
terme, mais l’efficacité avec laquelle elles permettront de
ralentir la propagation de l’épidémie dépendra de leur
contribution à la réalisation de cet objectif. Notons ici que,
loin de vouloir inciter les gouvernements qui ont d’amples
ressources et sont prêts à déployer des efforts
supplémentaires à limiter l’envergure de leurs
interventions, le rapport ne fait que décrire le programme
minimum d’activités que devraient entreprendre tous les
pays pour améliorer l’efficacité et l’équité des
programmes de prévention, et un ordre rationnel dans lequel
développer leur action dans la mesure des moyens disponibles.
Le secteur public dispose de nombreux moyens
d’intervention pour mettre cette stratégie à
exécution : il peut en effet assurer directement la
prestation de certains services, octroyer des subventions,
prélever des impôts et exercer son pouvoir de réglementation,
et devra, de fait, souvent avoir recours simultanément à
plusieurs de ces méthodes pour atteindre l’un quelconque de
ses objectifs. Il est important que les programmes publics de
prévention permettent d’éviter le plus grand nombre
possible de cas d’infections par VIH secondaires par dollar
prélevé sur les ressources publiques afin de maximiser
l’impact de ressources limitées. Il importe en outre de
donner la priorité aux interventions qui complètent (sans les
remplacer) les services offerts par le secteur privé. Outre le
fait qu’ils contribuent à enrayer
l’épidémie, les programmes de prévention présentent
souvent des avantages considérables pour la société qui
doivent être pris en compte, ainsi que les synergies entre les
interventions et l’action publique, dans le cadre des
analyses coûts-avantages. Certaines interventions, telles que la
fourniture d’une éducation portant sur la santé
génésique et le VIH/SIDA dans les établissements scolaires,
présentent des avantages pour la collectivité qui dépassent le
cadre de la prévention des infections par VIH et, comme elles
sont peu coûteuses, constituent donc un investissement
judicieux. Les critères de ciblage des programmes ne sont pas
parfaits, et il peut être difficile de toucher les individus qui
courent un risque élevé de contracter et de propager le sida.
Il est souvent possible d’accroître l’efficacité par
rapport aux coûts des programmes publics de prévention des
infections par VIH en faisant participer les ONG et les groupes
très touchés par l’épidémie à leur conception et à
leur exécution.
Cette stratégie générale de prévention, qui est fondée
sur l’épidémiologie de la maladie et l’économie
publique, fournit des lignes directrices d’action aux pays
à tous les stades de l’épidémie. Par exemple, les
résultats des enquêtes épidémiologiques et la nécessité de
réduire les externalités négatives des comportements à risque
militent en faveur de l’octroi de fortes subventions pour
encourager l’adoption de comportements plus prudents par les
individus qui risquent le plus de contracter et de propager le
VIH. Ce type d’action peut, à lui seul, considérablement
ralentir la propagation d’une épidémie naissante. Dans les
pays où l’épidémie est concentrée et dans ceux où elle
est généralisée, il demeure essentiel de prévenir la
transmission du VIH parmi les individus qui courent et posent le
plus de risques pour ralentir la propagation de
l’épidémie, et les mesures prises à cet effet peuvent
avoir un excellent rapport coût-efficacité. De plus,
l’épidémie ne pourra toutefois être enrayée que si les
individus dont le comportement est risqué changent aussi leur
manière de vivre. Au fur et à mesure que l’épidémie
s’étend, les efforts de prévention parmi les personnes
présentant des risques modérés deviennent en outre de plus en
plus efficaces par rapport aux coûts. Si l’on considère
l’équité des programmes de prévention dans les régions
où le VIH ne sévit pas encore de manière généralisée,
l’adoption rapide de mesures préventives est le meilleur
moyen qu’a le gouvernement de protéger les pauvres. Dans
les pays où les infections sont généralisées, les pouvoirs
publics peuvent s’assurer que les pauvres ont accès aux
informations, personnes et moyens qui leur permettront de se
protéger du VIH.
Si ce chapitre présente certains principes fondamentaux
d’une stratégie nationale de prévention efficace et
équitable, ce sont toutefois les pays qui doivent formuler
l’ensemble de programmes, mesures et interventions
spécifiques nécessaires pour poursuivre cette stratégie
d’une manière efficace au plan des coûts. Le choix des
programmes dépend nécessairement du pays considéré puisque le
coût et l’efficacité des interventions varient de toute
évidence d’un environnement à un autre, et ce pour des
raisons qui ont trait, notamment, à la phase de
l’épidémie, aux comportements sexuels et à la prévalence
de la consommation de drogue par injection, aux facteurs
économiques et sociaux qui peuvent faire obstacle à
l’adoption de comportements prudents, au coût des
interventions et aux capacités de chaque pays. Les
caractéristiques des individus qui risquent le plus de
contracter et de transmettre le VIH varient aussi fortement
d’un pays à un autre, de même que les possibilités
d’entrer en contact avec ceux-ci.
Dans quelle mesure les gouvernements poursuivent-ils déjà la
stratégie suggérée dans le présent chapitre ? De
nombreux pays en développement ont mis en oeuvre des programmes
de prévention de la transmission du VIH, qui recouvrent tout un
ensemble d’interventions, mais on ne dispose que de très
peu d’informations sur la mesure dans laquelle ces
programmes permettent de toucher les individus qui risquent le
plus de contracter et de propager le virus, pour les amener à
adopter un comportement plus prudent. Plusieurs conclusions
peuvent être tirées de l’examen des quelques données
disponibles.
Premièrement, il faut regretter la pénurie de données de
base sur les schémas d’infection par VIH et les
comportements sexuels, sans lesquelles il n’est pas possible
de décider de manière rationnelle de l’allocation des
ressources entre les différentes interventions préventives qui
peuvent être mises en oeuvre. Les pouvoirs publics doivent
étendre leurs efforts de collecte et d’analyse des données
sur la prévalence des infections par VIH dans différents
groupes de population, et sur la nature et la fréquence des
comportements qui favorisent la transmission du virus, surtout
dans les pays dans lesquels l’épidémie commence juste à
se propager ou dans lesquels les cas d’infection ne sont pas
déclarés. Il est indispensable d’avoir ce type
d’informations pour pouvoir formuler une définition
opérationnelle des individus qui risquent le plus de contracter
et de transmettre le VIH. Les gouvernements des pays dans
lesquels l’épidémie est concentrée ou généralisée
doivent surveiller de très près les coûts et les effets des
interventions pour pouvoir améliorer le rapport
coût-efficacité des actions de prévention.
Deuxièmement, malgré les efforts les plus déterminés
déployés à ce jour, les programmes conçus pour modifier le
comportement des individus qui courent le plus de risques de
contracter et de propager le virus ne touchent qu’un bien
trop petit nombre d’entre eux. Il semble que très peu de
programmes nationaux aient systématiquement évalué la portée
des programmes de prévention de l’État et des ONG —
c’est-à-dire la proportion des personnes les plus
susceptibles de contracter et de propager le virus qui
bénéficient des actions de prévention. Il est relativement
facile et bon marché pour l’État d’atteindre les
membres de groupes professionnels spécifiques, comme les
militaires et la police, qui, en de nombreux endroits, ont
généralement davantage de partenaires sexuels que le reste de
la population. Or, les programmes d’information sur
l’emploi de préservatifs et les méthodes de prévention
destinés à ces groupes sont rares, et ceux qui existent sont
souvent inadéquats.
Enfin, l’efficacité des activités poursuivies par
l’État pour faire profiter les pauvres des mesures de
prévention a rarement été évaluée. Par exemple, la
distribution subventionnée de préservatifs est un moyen très
efficace d’accroître leur utilisation. On ne sait toutefois
pas dans quelle mesure ce programme profite aux pauvres, accroît
l’emploi de préservatifs par les individus qui changent le
plus fréquemment de partenaires et complète ou remplace la
fourniture de préservatifs par le secteur privé.
Les chapitres 2 et 3 font tous deux valoir que
l’efficacité des programmes de prévention poursuivis par
les pouvoirs publics pour empêcher la propagation du VIH
dépend, avant tout, de la mesure dans laquelle ils réduisent
les risques inhérents au comportement des individus les plus
susceptibles de contracter et de transmettre le virus. Pour
conclure, le rapport indique que le principal obstacle à
l’amélioration de
l’efficacité des programmes publics de prévention de la
diffusion du VIH est le manque de détermination dont font preuve
les responsables de l’action publique, lorsqu’il
s’agit, premièrement, de collecter des données sur la
prévalence des infections par VIH, les comportements à risque
et le rapport coût-efficacité des interventions, nécessaires
pour formuler des programmes efficaces et, deuxièmement, de
collaborer de manière constructive avec les individus les plus
susceptibles de contracter une infection et de transmettre le
virus.
Chapitre 4 Aux prises avec
l’impact du sida
Si, dans certains pays, il est encore possible de prévenir
une épidémie de sida dans l’ensemble de la population,
dans d’autres, le VIH sévit de manière généralisée.
Quelles mesures efficaces et abordables serait-il possible de
prendre pour aider les malades du sida dans les pays en
développement ? Quelles répercussions la morbidité et la
mortalité associées au sida auront-elles sur le système de
santé et sur la pauvreté ? Enfin, de quelle manière la
société et les pouvoirs publics peuvent-ils atténuer ces
effets ? Ce sont là les trois questions abordées dans le
chapitre 4.
L’impact le plus immédiat, et aussi le plus fondamental,
du VIH/ SIDA s’exerce sur ceux qui contractent la maladie.
Ce chapitre examine la manière dont les médicaments qui
agissent sur les manifestations et soignent les infections
opportunistes peuvent atténuer les souffrances et prolonger la
durée de vie productive des personnes infectées par le virus,
parfois à faible coût. Toutefois, au fur et à mesure que le
système immunitaire des malades s’affaiblit, les
traitements disponibles deviennent de plus en plus onéreux et
leur efficacité de moins en moins certaine. La thérapeutique
antirétrovirale, qui a permis d’améliorer
considérablement l’état de santé de certains individus
dans les pays à revenu élevé, est actuellement beaucoup trop
chère et exige des services cliniques bien trop importants pour
offrir un espoir réaliste aux millions de pauvres qui ont le
sida dans les pays en développement. En revanche, l’analyse
de différents traitements et modes de prise en charge montre
que, s’ils transfèrent souvent les coûts du contribuable
national à la collectivité locale, les soins assurés au foyer
par la collectivité en réduisent aussi grandement le montant,
ce qui laisse espérer que la qualité des dernières années de
vie des malades du sida pourra être améliorée moyennant un
coût raisonnable.
Deuxièmement, l’épidémie accroît la demande de soins
médicaux et en réduit l’offre pour un rapport
qualité-prix donné. Au fur et à mesure que le nombre
d’individus infectés par VIH augmentera, l’accès aux
soins de santé diminuera et leur coût augmentera pour
l’ensemble de la population, y compris les personnes qui ne
sont pas infectées, et le montant global des dépenses de santé
s’accroîtra. Des pressions seront probablement exercées
sur les pouvoirs publics pour amener ces derniers à accroître
la part des dépenses de soins de santé prise en charge par
l’État et subventionner le traitement des cas
d’infection par VIH/SIDA. Malheureusement, les ressources
sont limitées et les pouvoirs publics ne peuvent ou ne veulent
pas augmenter les dépenses publiques de santé dans une mesure
suffisante pour compenser la hausse des coûts, de sorte que,
dans un cas comme dans l’autre, l’épidémie pourrait
avoir un impact encore plus marqué sur le secteur de la santé,
et la majorité de la population, qui n’est pas infectée
par le virus, pourrait avoir de plus en plus de mal à se faire
soigner. Les pouvoirs publics peuvent toutefois prendre certaines
mesures. Ils devront s’assurer que les malades infectés par
le virus ont le même accès aux services de santé que les
individus non infectés qui souffrent de maladies comparables et
ont la même capacité contributive. Il arrive que des personnes
infectées par VIH, en butte à la discrimination, se voient
refuser des soins ou éprouvent des difficultés à les obtenir
alors que ce n’est pas le cas du reste de la population. Il
est aussi vrai que des personnes infectées par VIH peuvent
bénéficier de thérapeutiques novatrices subventionnées, alors
que des individus qui souffrent d’autres maladies graves et
difficiles à soigner n’ont pas un accès comparable à des
traitements d’un coût similaire. Bien que les patients
souffrant de maladies associées au VIH aient besoin, et doivent
bénéficier, d’un ensemble de services différents des
personnes ayant, par exemple, un cancer, le diabète ou une
néphropathie, il conviendrait qu’ils payent le même
pourcentage des coûts des soins de santé qu’ils reçoivent
que les personnes souffrant d’autres maladies. Les pouvoirs
publics pourraient et devraient aussi, entre autres, fournir des
informations sur l’efficacité des différents traitements
disponibles pour soigner les maladies opportunistes et le sida,
subventionner le traitement des MST et des maladies opportunistes
infectieuses, ainsi que le lancement de programmes de sécurité
transfusionnelle et de prise en charge des malades du sida, et
assurer un accès aux soins de santé aux membres les plus
pauvres de la population, qu’ils soient infectés ou non par
le virus.
L’épidémie fait, en troisième lieu, sentir son impact
sur les ménages et, de manière générale, influe sur
l’ampleur et l’intensité de la pauvreté à
l’échelle nationale. Les ménages et les familles élargies
font face du mieux possible aux décès d’adultes dans la
force de l’âge causés par le sida. Ils réaffectent leurs
ressources, par exemple, en retirant les enfants de l’école
pour les faire participer aux travaux domestiques, en travaillant
de plus longues heures et en ajustant la structure du ménage ou
en vendant leurs actifs ; ils se tournent aussi vers leurs
amis et leurs parents pour obtenir une aide monétaire ou en
nature. Les ménages plus pauvres, qui ont moins d’actifs au
départ, ont plus de difficultés à faire face à la situation.
Leurs enfants peuvent souffrir pendant le restant de leurs jours
des séquelles de l’aggravation de leur malnutrition ou de
l’abandon de leurs études. Il ne faudrait toutefois pas que
les pouvoirs publics et les ONG oublient que les pays à faible
revenu sont peuplés de ménages similaires qui, bien qu’ils
n’aient pas été touchés par le sida, sont
néanmoins tellement pauvres que leurs enfants sont tout aussi
désavantagés. Certains ménages ont aussi des ressources
suffisantes pour pouvoir faire face à la disparition d’un
adulte sans avoir besoin de l’aide de l’État ou
d’une ONG. Pour pouvoir atteindre leur objectif
d’équité, les pouvoirs publics auront donc généralement
intérêt à cibler leur aide compte tenu à la fois des
indicateurs directs de la pauvreté et de l’existence
d’un cas de sida dans le ménage, et non pas uniquement sur
la base de l’un ou de l’autre de ces facteurs. Le
chapitre se termine par des recommandations spécifiques visant
à assurer que les ressources disponibles profitent aux ménages
qui en ont le plus besoin, grâce à la coordination des efforts
ciblés de réduction de la pauvreté et des programmes conçus
pour atténuer l’impact de l’épidémie.
Chapitre 5 Un effort collectif pour
faire face au VIH/SIDA
Les gouvernements nationaux ont le devoir de protéger la
population en empêchant l’épidémie de se propager et, à
tout le moins, d’en atténuer les pires effets. Ils ne sont
toutefois pas seuls à participer à cet effort. Les bailleurs de
fonds bilatéraux et multilatéraux ont joué un rôle de premier
plan dans le cadre de programmes nationaux de lutte contre le
sida et consacré des ressources considérables à ces derniers,
notamment dans les pays en développement à faible revenu. Des
ONG nationales et internationales sont intervenues pour fournir
une assistance, et parfois pour pousser des pouvoirs publics
hésitants à prendre des mesures. Le défi pour les pouvoirs
publics consiste à définir leur contribution à la lutte contre
l’épidémie menée en collaboration avec ces autres
acteurs.
Ce chapitre traite non plus des mesures spécifiques prises
par les pays, mais des rôles stratégiques joués par
différents acteurs dans le domaine de l’action publique. Il
commence par la contribution des gouvernements nationaux et des
bailleurs de fonds au financement de la lutte contre le sida dans
les pays en développement, en faisant valoir que, dans de
nombreux pays, les pouvoirs publics devraient prendre des mesures
plus énergiques en ce domaine, directement ou en collaboration
avec des ONG. Un grand nombre d’ONG de types divers
contribuent, ou pourraient participer, à cet effort, parmi
lesquelles des entreprises à but lucratif ou non lucratif, des
sociétés bénévoles privées ayant un vaste rayon
d’action, et des « groupes d’affinité »
formés par les personnes touchées par le VIH/SIDA. Le chapitre
note ensuite que, s’ils contribuent largement à la lutte
contre l’épidémie, les bailleurs de fonds bilatéraux et
les organisations multilatérales n’accordent pas une
attention suffisante à la nécessité pressante
d’accroître le volume des investissements consacrés à des
biens publics internationaux, et notamment la fourniture
d’informations sur les méthodes de prévention et les
traitements, ainsi que les travaux consacrés à la recherche
d’un vaccin utilisable dans les pays en développement. Les
bailleurs de fonds bilatéraux et multilatéraux ont en outre le
devoir d’améliorer la coordination de leurs activités au
niveau national. Pour finir, le chapitre examine la manière dont
l’opinion pu-blique et la politique orientent la lutte
contre le sida et dont les gouvernements des pays en
développement peuvent profiter des conseils de différents
partenaires, et collaborer avec ceux-ci en vue d’atténuer
et de surmonter les obstacles à la poursuite de mesures
rationnelles pour combattre le sida.
Chapitre 6 Des leçons du passé aux
perspectives d’avenir
Le rapport se termine par une récapitulation des principales
recommandations formulées pour l’action publique et examine
les opportunités qu’ont les pays d’agir sur
l’évolution de l’épidémie à ses différents stades.
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